Hemorragia intracraneal
La hemorragia intracraneal es una de las principales complicación en los prematuros de menos de 32 semanas de gestación, con una incidencia mayor cuanto menor es la edad gestacional. Además constituye un problema muy importante en el neurodesarrollo del bebé, puesto que la mayoría de las lesiones cerebrales son a consecuencia de estas hemorragias. Esto se debe a que los vasos sanguíneos en el cerebro de los bebés prematuros aún no están completamente desarrollados, por lo que son sumamente frágiles.
Cerca del 80-85% de los recién nacidos con peso inferior a 1500 gramos sobreviven, oscilando la prevalencia de parálisis cerebral entre un 5-15%. Además hasta un 25-50% sufrirán otras discapacidades menores del neurodesarrollo, que afectan no sólo a aspectos motores sino también a las áreas del conocimiento y de la conducta. En el momento actual, la incidencia de hemorragias intracraneales ha disminuido, gracias a la maduración fetal provocada por los corticoides administrados a la madre, pero sigue siendo un gran problema debido a las secuelas neurológicas que quedan den el niño.
Las hemorragias intracraneales en el recién nacido pueden tener diferentes localizaciones. En el niño prematuro, lo más frecuente es la hemorragia intraventricular (HIV) (los ventrículos son las cavidades del cerebro por las que circula el líquido cefalorraquídeo) , pues el 90% de los recién nacidos con una gestación menor a 32 semanas la presentan. Cuando existe un antecedente de parto traumático, la localización de la hemorragia suele ser subdural. En niños a término o casi a término, las más frecuentes son las subaracnoideas, que suelen tener buen pronóstico.
La HIV es más común en bebés prematuros con síndrome de dificultad respiratoria, presión arterial inestable u otras problemas de salud al nacer. El problema también puede ocurrir en bebés prematuros que por lo demás están saludables, y en pocas ocasiones, este tipo de hemorragia puede aparecer en bebés a término.
La hemorragia en pocas ocasiones está presente al nacer. Ocurre casi siempre en las primeras 24-48 horas de vida. La afección es poco común después del primer mes de edad, incluso si el bebé fue prematuro. El cuadro habitual es la aparición de convulsiones, paro cardíaco o apnea prolongada, con fontanela abombada y caída del hematocrito; pero hay pacientes que pueden tener
poca o ninguna sintomatología y por esto es importante descartar una HIV ante la
presencia de una caída del hematocrito sin explicación aparente.
Aunque puede sospecharse clínicamente, el diagnóstico se realiza por ecografía transfontanelar. Las imágenes ecográficas permiten no sólo la detección del sangrado, sino también la valoración del grado de hemorragia, la localización y la progresión, así como si se acompaña de hidrocefalia (aumento de volumen o presión de líquido cefalorraquídeo en el cerebro por una producción excesiva, por obstrucción o mala circulación del mismo) , que es una de las complicaciones más frecuentes cuando estas hemorragias son extensas en el niño prematuro. Las características ecográficas tienen un elevado valor pronóstico. Los modernos modelos de ecógrafos permiten realizar estudios de flujo cerebral en diferentes vasos del cráneo, lo que constituye un importante avance en la valoración de la intensidad de la alteración neurológica y guarda una buena correlación con el pronóstico.
Según los hallazgos ecográficos y la presencia de sangre en los distintos compartimentos, podemos distinguir cuadro grados de hemorragia:
- Grado I: La hemorragia está ubicada en la matriz germinal, sin hemorragia intraventricular.
- Grado II: El sangrado es intraventricular y ocupa entre el 10% y el 50% del ventrículo, pero no hay dilatación del mismo.
- Grado III: El sangrado intraventricular es mayor del 50% y si hay dilatación de dicho ventrículo.
- Grado IV: Existe hemorragia con extensión al parénquima cerebral.
Una vez se produce la HIV, el objetivo será evitar la progresión de la misma, así como evitar el desarrollo de la hidrocefalia.
El riesgo de que se produzca hidrocefalia en una HIV de grado I es prácticamente nulo; en una HIV de grado II la desarrollarán aproximadamente el 25%, aumentando el porcentaje a un 80% en una HIV de grado III y a un 100% en las hemorragias de grado IV.
El pronóstico de las HIV está ligado directamente al grado del sangramiento y debemos considerarlo a corto y a largo plazo. El primero está relacionado con la cantidad de sangre intraventricular, lo que determina la aparición o no de hidrocefalia, y el segundo con el daño en el parénquima cerebral y de la matriz germinal.
Esta claro que el mejor tratamiento para estos trastornos es la pevención. Se debe evitar el nacimiento de niños prematuros, así como la asistencia de las madre y el feto durante la gestación y una correcta atención de estos durante e inmediatamente después del parto.
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